Nama Pengguna
* Nama akun harus 6-12 karakter, hanya menggunakan huruf dan/atau angka (0-9) dan tidak ada simbol (@#$~%&) cth: Akunsaya1234
Katasandi
* Minimal 8 karakter, dapat berisi alfabet dan angka cth: katasandi1
Konfirmasi Katasandi
Email
* Silakan masukkan email yang aktif untuk tujuan reset kata sandi
No. Telp / Whatsapp
Bank
Nama Rekening
* Silakan masukkan nama lengkap anda sesuai dengan buku rekening
Nomor Rekening
Kode Referral
(Optional) Kosongkan jika tidak ada
Dengan klik tombol DAFTAR, saya menyatakan bahwa saya berumur diatas 18 tahun dan telah membaca dan menyetujui syarat & ketentuan portbet88.wine.